张永昶医生的科普号

许多人将甲状腺微小癌与低危甲状腺癌混为一谈，认为甲状腺微小癌一定属于低危、不需要进行131碘治疗。一、甲状腺微小癌一定属于低危吗？不一定。甲状腺微小癌是指肿瘤最大直径≤10mm的甲状腺癌，只考虑了肿瘤大小这一个因素而与其它因素无关。低危患者则是指同时符合下列所有条件的患者：无局部和远处转移；所有肉眼可见肿瘤被手术清除；肿瘤没有侵犯周围组织或结构；肿瘤不是侵袭性病理类型；首次碘-131治疗剂量显像无甲状腺床区外转移病灶碘-131摄取；无血管侵犯；临床分期N0或病理分期N1微转移（≤ 5淋巴结受累，最大直径<2毫米；局限于甲状腺内的甲状腺滤泡变异性乳头状癌；局限于甲状腺内，仅包膜侵犯，或轻微血管侵犯（<4处）的甲状腺滤泡癌。显然，肿瘤大小并非评判肿瘤侵袭、恶性程度、是否转移的唯一指标，部分甲状腺微小癌患者合并高侵袭性组织学类型、甚至早期就出现局部侵犯或淋巴结及远处转移，他们不属于低危。二、甲状腺微小癌患者不适合进行131碘治疗吗？不正确正确的说法是：不伴任何高危因素的甲状腺微小癌患者不推荐行131碘治疗。肿瘤大小并非判断恶性程度、是否转移的唯一指标，甲状腺微小癌患者术后应该根据病情选择性应用131碘治疗，特别是对侵袭性病理类型、局部侵犯或转移（尤其远处转移）的甲状腺微小癌患者，通过131碘治疗可以消除术后残留病灶、有助于缓解病情并降低甲状腺微小癌复发的风险。本文系黄定德医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

甲状腺癌是最常见的内分泌系统肿瘤。近年来甲状腺癌发病率明显增加。手术一直是甲状腺癌的最佳治疗手段。尽管绝大多数甲状腺癌经过规范化的手术后治疗效果很好，生存期很长甚至不影响生命，但是与全身其他恶性肿瘤一样，仍然存在复发和转移的可能，因此，术后积极和密切地配合医生随访将有助于及时发现并处理复发或转移病灶。随访间隔原则上应当终生随访，一般手术结束后的第二年内每三个月随访一次，第二年至第五年至少每六个月随访一次，第五年以后至少一年一次，当然如果出现与治疗有关的不适，应及时去医院就诊。随访内容彩色超声： 超声检查具有无创伤、无辐射、操作简便等特点，因此常常是甲状腺癌术后首选的随访方法，超声检查可以发现体检不能摸到的甲状腺癌复发或者转移性病灶。甲状腺功能：包括T3、T4、TSH等。经历甲状腺部分或者全部切除手术后甲状腺功能往往存在不足（甲状腺功能减退），加上术后需要长期服用甲状腺素片，有可能导致甲状腺功能紊乱，所以需要定期监测甲状腺功能，然后根据检查的结果调整用药。甲状腺球蛋白：甲状腺球蛋白由甲状腺组织分泌，正常情况下有很少量的甲状腺球蛋白释放入血，正常值＜10μg/L。全甲状腺切除术后降低或者测不出，甲状腺球蛋白升高则需要警惕肿瘤复发或者转移。甲状腺球蛋白小于1μg/L时复发的几率很低，在1μg/L～10μg/L之间时，复发的几率约为20%左右，大于10μg/L，复发几率大于60%。所以，全甲状腺切除术后，动态监测血清甲状腺球蛋白可以预测早期复发和转移。血清降钙素：降钙素也是由甲状腺组织分泌的，正常人血清中降钙素含量甚微。患有甲状腺髓样癌时，血清降钙素水平明显高于正常，手术切除甲状腺髓样癌后其血清含量会迅速下降，如恢复正常，说明切除彻底，如仍然较高提示肿瘤残留或者已发生转移。因此，术后监测血清降钙素是监测甲状腺髓样癌治疗效果、早期发现复发或者转移病灶的有效方法。此外，胸片、腹部B超、头颅MRI、全身骨扫描、PET等检查也有助于发现远处转移灶。随访用药甲状腺癌术后往往需要长期服用左旋甲状腺素片（优甲乐），应根据TSH的水平调整甲状腺素片的用量。每2～3个月应检查一次血清TSH值，将TSH值控制在正常与轻度甲状腺功能亢进之间。

目前甲状腺癌的乳头状癌比率占百分之九十以上，而且由于健康查体的普及和高清晰超声技术的应用，发现微小癌比率也逐年增多。甲状腺微小乳头状癌是指肿瘤直径≤1 cm 的甲状腺乳头状癌（PTC），其生物学行为与 PTC 一致，同样有局部甲状腺外浸润、颈淋巴结转移及全身转移等特征。通过手术后病理学检查证实，甲状腺微小癌中央区淋巴结转移和颈侧区淋巴结转移发生率可分别达 82.0% 和 21.2%，远处转移发生率为 3.0%；10 年复发率为 7.3%，10 年病死率为 1.0%。所以，不能认为甲状腺微小癌是早期癌。 甲状腺微小癌具有甲状腺癌的所有特性，只是更具隐蔽性及麻痹性。从肿瘤防治原则来看，凡是确诊为癌行手术治疗均不属于过度治疗。当然，的确有相当部分的甲状腺微小癌可能很长时间（甚至终身）不发展。因此，须依据现有科学水平进行评估，依据手术的安全性、病人意愿及医疗资源等因素综合判断，制定合理的诊疗方案。仅凭10年或20年的观察结果来判断甲状腺微小癌的结局，并不科学。根据PTC的生物学特性，对其结局指标的关注至少须为30～40年甚至更长的时间，方可得出相对客观的结论。本文系刘晚霞医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

冯晶晶随着人口老龄化和心血管疾病患者数量的不断增加，心脏病患者施行非心脏手术的比例也逐年增多。伴有严重心脏病的高龄患者围术期心血管风险评估、正确有效的治疗策略体现着一家医院的综合实力，也考验着医务管理部门和临床多科室协作能力。最近，正式运营只有短短3个月的瑞金医院古北分院普外科按照常规迎来了同一批住院的10个病人，其中一名60多岁的男性病人引起了医生的特别注意，病人虽然全身情况良好，可病史询问下来，接诊医生心里有点忐忑，一方面病人术前B超等各项检查都提示为甲状腺恶性肿瘤，淋巴结转移不能除外，另一方面，病人五年前因突然心源性休克、心搏骤停送医院心肺复苏后安装永久起博器心率。这是一位完全依靠起搏器维持正常心率的病人，不仅心功能很差，而且其体内的永久起搏器是极其精密的电子器械，手术过程中凝血最重要的电刀需要经由人体形成电流回路，这势必会对心脏起搏器有所干扰，有可能导致心律失常、甚至再次出现心搏骤停，如何安全的进行这台手术成了医生心头的一块大石头。普外科医生团队讨论病情后，邱伟华主任综合评估了病人的情况后，决定在充分准备的基础上，迎接挑战。外科团队汇报了医务科傅力主任及医院领导，领导指示：调动医院各个科室，充分利用现有资源，为顺利安全开展手术提供充分支持。术前准备过程中，医务科傅力和季芳主任牵头积极联系医院各个科室，普外科、心脏内科、麻醉科、手术室和护理团队进行了术前大讨论，综合评估了病人的心脏功能、手术方式、围手术期风险等级、并做好了一旦心搏骤停和心律失常的各项应急预案。手术室积极准备各项手术器械，为避免使用可能会干扰的心脏起搏器手术电刀，王莉护士长特别准备了双极电凝及Harmonic超声刀。10月12日在医务科的主导下，多个兄弟科室全力以赴支持的手术正式开始，谈坚书记亲自坐镇指挥，确保手术过程万无一失。麻醉诱导过程中，病人突然出现严重血压波动，一会飙升到200 mmHg，一会又骤降到100 mmHg，险象环升，在瑞金总院麻醉科罗燕主任和金卫芳主任的全力控制下，终于稳定了病人的血压，为手术成功奠定了基础。手术室外，普外科护理团队也密切准备着，术后床边心电监护、电除颤、气切包等各项设备全部到位。众所周知，颈部有极其丰富的血管和重要的气管、食管、神经等组织，手术操作术野狭小，解剖精细，不同手术操作一般需要不同的手术器械，例如分离解剖层次和血管游离需要高频电刀，包膜分离多采用Harmonic超声刀，手术中由于心脏起搏器安置、心脏功能不全导致血压波动，无法使用高频电刀，全部操作都必须依靠Harmonic超声刀，每一步手术操作难度都大幅度增加。邱伟华主任及殷剑光主任的精湛手术技巧下，短短1个半小时就成功完成甲状腺癌根治术，术中冰冻病理证实为伴有淋巴结转移的晚期甲状腺癌，手术不仅彻底根治肿瘤，而且术中出血量少于10ml。术后24小时，普外科医生及护理团队严密观察，时刻准备着各种风险。术后第二天，病人就下床活动，正常进食，恢复非常良好，手术切口愈合佳，普外科全体人员的心终于放下了。作为一个新开业的医院，瑞金古北分院经过半年的磨合与运转，医院正以一个积极全新的姿态伫立在古北虹桥地区。在医院领导大力支持及瑞金医院的总院技术指导之下，古北分院的外科也在飞速发展，虽然手术科室正式运转只有短短三个月，已经完成3级以上手术超过150例。在医院领导的支持下，医院各个科室协调磨合非常顺利。医务科主导下的MDT（多科室协作），集中了医院多科室的有效力量，全院齐心协力，共同为病人的健康及医疗安全保驾护航。多科室协作下复杂病人手术顺利开展，证明了古北分院是一个来之能战，战之能胜，全院齐心，服务医患的优秀集体，在未来，古北分院会以更好的服务，更高的医疗技术，更饱满的热请成为区域医疗的一颗璀璨明珠。